初診表格
第. 四. 季. 病. 歷. 管. 理. 委. 員. 會. 追. 認. 通. 過. 初診基本資料表. 病歷號碼：. 姓. 名. 出生日期民國(前) 年月日性別. □男. □女. 身分證字號. 聯絡電話. (宅)______- ... ,2018年2月8日 — 抽煙. □無□有(已_____年). 每天包. Smoke. No. Yes(______years). Packs per day. 喝酒. □無□有(已_____年). 每天喝一次. □每天喝且酗酒.
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2018年2月8日 — 抽煙. □無□有(已_____年). 每天包. Smoke. No. Yes(______years). Packs per day. 喝酒. □無□有(已_____年). 每天喝一次. □每天喝且酗酒. http://www.ktgh.com.tw 初診基本資料表Patient Registration Form - 台北醫學大學附設 ...
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