代領藥切結書
全民健康保險-無法親自就醫領藥「委託領藥作業規範」. 『長期服藥之慢性病人無法親自就醫者適用』. 切. 結. 書. ※本人因屬長期服藥之慢性病人，因有以下列特殊情況：. □ 行動不便. （原因或傷病情形簡述：. ） □ 遠洋漁船或國際航線船舶船員，出海作業期間. （服務船公司：. 出海日期：. 反國日期：. ） 無法親自就醫，同意委託. （與本人關係：. ,代領藥切結書. 茲病患 ( 病歷號碼： )因. □ 需長期服藥之慢性病人且行動不便。 □ 需長期服藥之慢性病人，已出海為遠洋漁業作業，並有相關證明文件。 確實無法於 年 月 日親自到院就醫，繼續領取相同方劑，委請 (受委託人姓名)，向貴院醫師陳述病情，醫師依據病患之委託人陳述再開給相同方劑。 所謂「繼續領取相同方劑」，基於維護病 ...
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切結書(參考格式)
切結書(參考格式). 本人持慢性病連續處方箋領藥，因有下列特殊情況：. □預定出國(預定出國超過2 個月). (出國目的地: 預定出國：. 預定返國日期：. ) □返回離島地區. (返回離島之地區別: 地址: ). □遠洋漁船或國際航線船舶船員，出海作業期間. (服務船公司: 出海日期: 預訂返國日期: ). □罕見疾病病人. (罕見疾病名稱: ). (醫院、診所如得 ... http://ws.www.gov.tw 切結書中華民國年月日
全民健康保險-無法親自就醫領藥「委託領藥作業規範」. 『長期服藥之慢性病人無法親自就醫者適用』. 切. 結. 書. ※本人因屬長期服藥之慢性病人，因有以下列特殊情況：. □ 行動不便. （原因或傷病情形簡述：. ） □ 遠洋漁船或國際航線船舶船員，出海作業期間. （服務船公司：. 出海日期：. 反國日期：. ） 無法親自就醫，同意委託. （與本人關係：. http://mtrsoftware.com.tw 代領藥切結書回診 - 彰化基督教醫院
代領藥切結書. 茲病患 ( 病歷號碼： )因. □ 需長期服藥之慢性病人且行動不便。 □ 需長期服藥之慢性病人，已出海為遠洋漁業作業，並有相關證明文件。 確實無法於 年 月 日親自到院就醫，繼續領取相同方劑，委請 (受委託人姓名)，向貴院醫師陳述病情，醫師依據病患之委託人陳述再開給相同方劑。 所謂「繼續領取相同方劑」，基於維護病 ... http://www.cch.org.tw 代領長期服藥之慢性病人藥物切結書 - 天主教仁慈醫療財團法人仁慈醫院
已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務，並有相關證明（漁船進出港申請書或漁會報備函）. ，未能於 年 月 日親自到院就診，委託 代領其慢性病處方藥品，將負責保管當事人藥品並交付之，如有違法不實之情事，願返還醫療費用並負各項法律責任。 此 致 財團法人天主教湖口仁慈醫院. 受委託人 ： 與病患關係：. 身分證號 ... http://www.mercy.org.tw |